病历写错怎么办？医生必看的处理流程与注意事项

在临床实践中，病历书写是医疗活动的重要组成部分，具有法律效力和医学价值。然而，由于工作繁忙、注意力分散或操作不当等原因，医务人员在书写病历时可能会出现错误。那么，一旦病历写错，应该如何正确处理？以下内容将为医疗人员提供实用指引。

一、发现错误应及时更正

病历记录一经发现错误，首先要做到及时发现、及时处理。不可因担心追责或图省事而随意涂改或隐瞒错误，这不仅有违医疗规范，也可能带来法律风险。

二、不同类型错误处理方式不同

1. 手写病历：

如果是纸质病历，错误部分应划一条单横线，错误内容依然应保持清晰可辨。随后在旁边注明“更正”字样，并由原记录者签名，注明更正时间，不能使用涂改液或完全覆盖原文。

2. 电子病历：

电子病历系统应设有“更正”或“修改”功能。更改时需保留原始记录轨迹，避免覆盖原始信息。同时应记录操作人员的身份和修改时间，以确保记录完整可追溯。

三、特殊记录不得随意修改

对于术前讨论记录、知情同意书、首次病程记录、死亡记录等关键性医疗文书，更改时应格外慎重。必要时须通过补充说明的方式予以更正，而不是直接修改原文。

四、多人合作记录须明确责任

有些病历内容涉及多名医护人员协作书写，如护理记录单、查房记录等，若发现错误，应由原记录者负责更正。若无法确认责任人，需经所在科室主任审核后统一处理，并做出详细说明。

五、错误病历可能引发的风险

错误病历除了影响诊疗连续性和医疗决策外，还可能在医疗纠纷、司法鉴定、保险赔付等场景中成为争议焦点。病历中出现涂改、删减或无签名的修改，极易被认为“有故意掩盖事实的嫌疑”，给医院和医务人员带来不可预估的法律后果。

六、建立完善的质量控制机制

各级医疗机构应加强病历书写的培训和监管。设立病历质控专员，定期开展自查和抽查，对错误频发人员进行约谈或再培训。同时，应优化电子病历系统，增加自动提示功能，减少人为失误的发生。